篇1
科室： 疑难 ￡ 危重 ￡
患者： 性别： 年龄： 住院号： 床号：
入院时间：
讨论时间：
讨论地点：麻醉科会议室
参会人员：本科室医师
讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。
讨论记录：
篇2
49 cases of root canal treatment cases analysis
[Abstract] Objective： through the analysis of a common cause of root canal treatment of complicated cases， provide the basis for improve the quality of clinical treatment. Methods： in March 2011 to August 2013， our hospital in 49 cases of root canal treatment cases （55 teeth）， to analyze its clinical data. Results： The root canal separation devices and the root canal in the incidence of pile respectively 10.9% and 9.09% of the total number of cases， root canal treatment and the incidence of tiny calcified root canal were 49.09% and 30.9% of the total number of cases， respectively. Conclusion： Root canal treatment is still a difficult problem in the present. Doctor if able to familiar with molar anatomical morphology， preparation of opening hole shape， enough attention when calcified small root canal surgery operation technique， choosing the appropriate medical apparatus and instruments， will help to further reduce the incidence of difficult cases of root canal treatment again.
[key words] Root canal treatment； Surgical microscope； Conclusion
根管治疗是牙髓病和根尖周病的国际上最常用的有效治疗方法。根管治疗术的原理是通过机械和化学方法去除根管内的大部分感染物，并通过充填根管、封闭冠部，防止发生根尖周病变或促进已经发生的根尖周病变的愈合[1-2]。近几年来，根管治疗术运用的越来越普遍，但随之而来的问题也越来越多，例如根管钙化、遗漏根管、细小器械根管内分离等复杂情况。同时根管治疗手术失败，再治疗的病例也不断增多。手术显微镜于20世纪90年代开始被应用于根管治疗，手术显微镜能够提供足够的光源，将根管结构以及髓腔放大，以便医生看清楚髓室底以及根管内部结构，把握好手术的细节，提高根管治疗的质量。显微根管治疗可以治疗传统根管术难以完成或无法完成的病例，使患牙的保留率大大增加。现在通过分析我院49例显微根管治疗病例的就诊原因，分析和探讨根管治疗的疑难病例的种类以及治疗的难点，为临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院在2011 年3月至2013年 8月间共收治49例疑难病例（共55颗牙齿），由两位医师通过手术显微镜进行治疗。治疗之前、治疗过程中、治疗之后都拍摄了X线根尖片，以便进行疑难根管治疗常见因素的统计。
1.2 器械 根管手术显微镜；显微扩锉针；超声根管治疗仪、超声工作尖；牙髓探针；根管手术显微镜专用面反射口镜；橡皮障；其他：安全钻针、GG钻、EDTA凝胶阗、长球钻等。
1.3 方法
（1）打通钙化根管或者寻找根管口：调整光源，使得光源聚集到牙位以便于操作，在显微镜下，通过超声工作尖去除钙化牙本质，使其显露出根管，配合micro-opener、DG-16探针以及EDTA凝胶等逐步扩通根管。（2）去除根管内的堵塞物，折断器械：在显微镜之下，运用超声工作尖来去除折断器械周同根管壁牙本质，使其逐渐松动，并且在超声波的振动下弹出。（3）塑化液、磷酸锌水门汀、牙胶尖：显微镜下，采用适当超声上作尖振碎根管内堵塞物，打通根管。（4）下面第一磨牙“c”形根管的制备：在显微镜下，使用超声器械配合手用或机用根管器械备根管及峡部。
2 结果
本组共有49例疑难病例（共55颗牙齿），其中不良根管治疗术后的根管再治疗的病例有27例，占总数的49.09%；根管细小钙化有17例，占总数的30.9%；根管内器械分离共有6例，占总数的10.9%；根管内取桩共有5例，占总数的9.09%；病例的具体情况见表1。
3 讨论
本组我院收治的49例疑难根管治疗病例，其中占比例总数最多的是根管再治疗病例。由于存在大量的塑化、干髓、根管治疗不完善的病例，根管治疗失败率也比较高，因此根管再治疗的比例较多，主要包括塑化、不良干髓以及根充所导致的慢性根尖炎病例[3]。如何将根管内的阻塞物取出是根管再治疗的一个主要问题。这主要包括将牙髓组织塑化物坏死、根充材料以及将根管内已经形成的台阶平复[4-5]。钙化根管是疑难根管治疗常见的第二大原因，钙化根管通常情况下是由于增龄性变化或者长期的慢性炎症刺激（包括咬合创伤、药物如氢氧化钙盖髓、龋损）所引起[6]。X线片显示不清或者显示根管和髓室狭窄。临床医师应该对根管和髓室的解剖形态熟悉，掌握钙化的成因以及形成的过程，进行针对性地寻找根管口和髓室。本文中根管内器械分离共有6例。若在预备根管时，将根管锉过度地扭转，这就易造成器械的分离[7]。随着修复技术的进一步发展，保存牙齿治疗已逐步成为发展的主要趋势，桩冠修复的数量越来越多，同时桩的密合性也大大提高，这就给根管再治疗时取桩施加了难度，显微镜下的视野清晰，可以尽可能地减少自体牙的磨除，安全高效地祛除根管余下留桩。为根管再治疗和修复提供了更好的条件。在疑难根管治疗中，显微镜发挥了其独特的优势，解决了大量的临床难题，在常规根管治疗中，由于医生操作不当引起的器械分离、根管台阶，甚至侧穿都大大增加了根管再治疗的难度[8]。反而借助于显微镜，根管钙化、遗漏等一些情况，根管疏通的成功率越来越高。
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篇3
（一）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15％以上。
（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。
（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。
（四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。
二、出院病例讨论
（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。
（二）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。
（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误，遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。
（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。
三、疑难病例讨论
凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。
四、术前病例讨论
一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。
五、死亡病例讨论
（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。
篇4
①病历及病程记录书写比较及时；
②医嘱、处方、申请单、病历书写比较规范；
③各种记录本记录比较齐全并能按要求记录；
④科主任比较重视和关心质量问题，科室质控员能够积极开展质控工作；
⑤知情、谈话、签字制度，疑难病例会诊、讨论制度落实比较好；
⑥能够执行手术、输血前五项检查，成份输血率较高；
⑦急、危重、疑难、大手术病人科主任能够随请随到，经常查房；
⑧抗生素的应用逐步规范，滥用情况基本得到遏制；
⑨医技科室集体阅片制度落实好，科主任能够对疑难病例报告审核、把关；
⑩药剂科经常深入科室了解临床用药动态并指导临床用药，药品审购及时。
2、通过检查比较各科室的质量，我们认为：
①科主任重视与不重视不一样，
②质控员工作扎实与不扎实不一样，
③科主任经常督促与不督促不一样。
3、有些科室的医疗质量还有待提高，究其原因主要有：
①重视经济效益，轻科室管理；重视手术、操作，轻病历书写；
②重视开展新技术、新业务，轻基础医疗质量；
③重视解决医疗纠纷，轻医疗差错事故（医疗缺陷）的防范；
④重视手术的成败，轻术后的管理；
⑤重视对病人身体疾病的治疗，忽视对病人心理健康的了解；
⑥重视医疗，轻质控，轻制度落实，轻业务学习。
二、通过质量检查发现的一些问题：
⑴依法执业的意识有待加强：
1、截止目前，还有些科室在安排未取得执业资格的人员值班。
2、无资格人员或进修实习学生开出的医嘱、处方、申请单，带教老师或上级医师不签字已执行。
3、学生代老师写病历、医嘱、记录、化验检查且代签名。
⑵病历中存在的问题，归纳起来主要有：
1、一般项目填写不完整（病历、检查申请单等）。
2、病历不完整，表现在现病史不完整，体检空项。
3、病历书写不规范，如首程、术后首程，不按要求格式书写，出现Fou等、辅检“同上”等。
4、医师查房，审阅下级医师的病历签字不及时，如手术记录、讨论等。
5、第一次上级医师查房过于简单，对病情进一步的诊断、鉴别、处置、预后记录不详细或不记录。
6、病历病程记录不及时，术后记录不及时。
7、跨科情况不请会诊。
8、对检查、化验的异常结果缺乏必要的记录和分析。
9、手术病人、输血病人的五项检查落实不够。
10、抗生素应用管理有待进一步加强。
11、诊断不全面。
12、大病历中记录的内容前后矛盾（如四肢骨折写正常等）。
13、病原学检查送检率较低。
14、知情谈话签字有家属代患者签。
15、住院处方不开（不符合《处方管理办法》及影响处方点评）。
16、字迹潦草无法辨认。
17、医嘱涂改，医嘱不规范。
18、学生书写病历的比例较高。
19、麻醉医师术前不访视病人。
20、病历归档不及时。
⑶、五大本存在的问题：
①交接班本：不交；白夜班联合交；他人代交；只交新入院不交危重、手术后病人；交接班不规范（应注明新、危、重、术后）。
②质控本：流于形式，每周只查1－2份病历，并记录无问题。发现的问题只记录个别小问题，说明未仔细查（如未签字、空项等）无处理意见。医院要求一月四查，即每周一查，有的科室不够。质控不全面，仅看一下病历。
③疑难、危重病例讨论本：讨论数量不够；讨论记录综合意见。
④死亡讨论本：同“疑难讨论本问题”。
⑤医疗缺陷本：无实质内容的较多。
⑷各项医疗核心制度不够，给医疗安全造成隐患：
①首诊不负责：个别医生推诿、不及时处理病人。
②该会诊的不会诊，该转科的不转科，该讨论的不讨论。
③谈话：不全面、不深入，重大手术科主任未亲自把关。
④医患之间沟通不够，造成病人投诉。
⑤三级医师查房落实不够，（结构不合理和量化影响）。
⑸、医技科室质量存在的问题归纳起来主要有：
①记录本不全且记录混乱；
②质控内容不全面，有的甚至不知道要记录哪些内容；
③不按要求进行随访；
④联系临床科室不够，联系不深入；
⑤少部分报告欠规范，存在安全隐患；
⑥部分科室未建立疑难病例讨论本且不够；
⑦报告单双签落实不够。
三、对下一步质量控制工作的要求：
1、各科室要组织科室人员对“医院管理年”活动“实施方案”方案进行学习，并按照方案的要求，逐条、逐步抓好落实。
2、要组织好科室人员对《核心制度汇编》的学习，并在日常工作中抓好各项医疗制度的落实。
3、要加强质控小组工作，制定质量检查、考核、评价方案，要抓好落实。
4、进一步加强质控工作：
①突出重点抓质量：针对薄弱环节进行质控，如：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、有安全隐患的病人；年轻医生和责任心差的医生；节假日等；
②全方位抓质量：病历、五大本以及核心制度的落实；
③要严格落实三级医师负责制、三级医师查房制，确保医疗服务质量。
④每周的质控检查情况要及时反馈到当事人，以利整改。
篇5
1 做好总体规划，完善规章制度
1.1 组织机构方面
科主任挂帅监督，临床教师齐抓共管，临床秘书实际操作。详细记录温病临床教学文献，随时反馈信息，调整方法，提高质量。
1.2 规章制度方面
按照临床见习、实习管理规范和规定，有监督有检查，工作落到实处。
1.3 总体规划
1.3.1 温病见习
中医7年制第4学年《温病学》课堂教学期间均安排穿插课间见习，联系课堂教学内容，开放临床教学基地，组织同学利用晚上、周末、假日等休息时间进入温病病房见习，由病房临床教师负责介绍温病典型病例，以组织讨论的形式，创造条件调动学生积极参与，早接触多接触临床，做到理论与实际相结合，培养其临床实践能力。如斑、疹鉴别见习和风温、湿温、暑湿等病种见习，使温病教学真正理论结合临床，实现“课堂教学，课间见习”的温病教学新模式。
1.3.2 温病实习
按班种、阶段不同要求，各有侧重。第一阶段：课间实习(第5学年的课间3个月)。要求了解温病常见病种辨治，同时要求掌握温病常见病的鉴别诊断和中医辨治。第二阶段：毕业实习(第6、7学年间18个月)。除要求掌握温病常见病外，还要了解岭南温病特色和最新发展方向。而温病学专业7年制学生则要求掌握温病常见病中医药辨治特色和温病与现代医学相关诊治。
2 加强内涵建设，完善教学条件
2.1 完善教学场所，改善教学设备
完善必要的教育用房，如病区示教室、实验室、医生办公室及必需的电化教学设备。尤其是在实验室建设方面，经过多年努力，现已经建成与重点学科相配套的具有岭南温病特色的病区温病实验室(分子生物试验室)，为7年制学生进行临床课题研究和岭南温病研究提供良好条件，为高水平的现代中医药临床科研人才培养提供保证。
2.2 提高师资力量，重视学科建设
教研室承担了临床教学工作，因此，重视教研室的学科建设，不断提高教师的教学素质，是搞好临床教育的关键所在。在科主任挂帅下，选拔具有丰富临床经验和教学能力的医师作为临床师资，保证临床教学质量；同时，科室多年来形成“一帮一，一带一”的帮带传统，即由一位老资历教师帮带一位年轻教师，每一位新毕业到科室的老师都要挂靠一位老资历教师，通过老专家教授的传、帮、带作用来培训、提高青年教师教学能力。科室还通过外派进修，分阶段深造等方式积极为临床教师创造良好的继续教育和知识更新条件。积极鼓励教师参与科研工作，申请科研课题，充实教学内容，保证学科内容的先进性，不断提高基地学术水平。
2.3 增强教学观念
科室上下时刻不忘教育学生，人才培养这一根本。增强责任感，树立临床教学观念，对学生“知无不言，言无不尽”。并以身作则，身教重于言教。在临床教学中以自己的一言一行给同学以示范。尤其是科室元老，学科带头人93岁高龄的刘仕昌教授，身为名老中医、终身教授，仍坚持每周一到病房查房，临床带教示范和会诊中医疑难病例。刘老以身作则、为人师表的模范行为为学生作出很好表率。正如孔子言：“其身正，不令也行。”这种良好的医德医风无疑对同学起到潜移默化的作用。
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2.4 积极教学改革，探索岭南温病特色教学
为适应医学模式转变和教学管理制度的转换，教研室积极配合学校临床教学和临床研究生的培养，探索新型中医7年制临床教育运行机制。在临床温病教学中，注意结合临床病例和学科多年研究成果，重点强调岭南温病具有明显的热象偏盛、易伤气津和多夹湿为患的特点，治疗上宜清化并举，顾护气津，做到祛邪不伤正、扶正而不恋邪、化湿而不助热、清热而不伤脾。突出中医特色和岭南温病特色。我们根据岭南气候、环境、人体体质特点提出岭南温病理论，使古典医学课程内容不断新生(有关成果获广东省科技成果二等奖)。
3 强化专业思想，重视专业基础
从基础抓起。首先，强化专业思想，在温病理论指导下，通过对外院久治不愈的发热病例的成功辨治，让同学亲身体会中医药的优势，增强对中医药的信心。如本院2005年3月收治1例经外院治疗无效的新型隐球菌性脑膜脑炎病例。该病是脑部深部真菌病，临床极少见，治疗棘手，疗程久，易复发，死亡率极高，但经中西医结合治疗3个多月，尤突出中医温病辨证优势，使患者各方面恢复良好，随访4个月未复发。这例患者的成功救治，充分说明中医药在某些疑难重病救治方面的优势。通过亲自参加发热病例的辨治，增强了学生对中医药救治热病的信心，激发了学生对中医专业的兴趣。其次，要求学生起码掌握温病卫、气、营、血和三焦辨证。这是温病临床学习的中心。最后，要求同学熟悉温病常用方剂。所谓“万丈高楼平地起”，带教老师在查房时随时抽查学生，监督他们勤学、多练，打好基础。
4 重视教学方法，立足综合育人
以争取最佳临床教学效果为目的，实施多方位、多途径临床教学法。具体措施如下。
4.1 主治查房
每周的主治查房内容丰富，是对学生中西医基本技能的培训。
4.2 主任、教授、老中医查房
每周的主任、教授、老中医查房，更是内容丰富，通过这些“指点江山”的老专家对疑难病例的精辟讲解和讨论，使同学在掌握知识过程中提高专业学习兴趣，逐步引导他们把中医理论应用于临床。如刘仕昌、彭胜权教授曾会诊1例原发性血小板减少性紫癜患者，西医治疗无效转请中医。刘老、彭教授予停用全部西药，中医按卫、气、营、血辨治，早期予清热凉血解毒，中期予养阴凉血，后期予补血凉血，效果斐然，使患者从垂危状态恢复稳定，坚持纯中医治疗，使血小板从2000上升至8～10万。诸如此类的病例分析使同学们深得中医精髓。
4.3 疑难病例讨论
每两周1次的以学生为中心结合临床的疑难病例讨论，加深了同学对一些疑难病的了解，巩固临床所学，效果显著，深受同学好评。
4.4 小课制
举行每周1次的结合临床和专业的小课，加深对一些特殊病的了解，为扩大学生知识面，巩固临床所学提供了极大帮助。
4.5 学生跟师
每位学生每周都安排1次跟导师出门诊学习时间，直接学习导师经验。
4.6 转科考试制
篇6
[摘要] 目的 通过对190例人工耳蜗植入手术总结，分析术中遇到的疑难问题和处理方法，为提高人工耳蜗植入手术成功率及减少术后并发症提供参考。方法 选取2012年1月—2014年1月在该院行人工耳蜗植入手术的190例患儿，对术中疑难情况及处理方法进行研究分析。结果 190例患儿人工耳蜗植入术均一期完成。术中出现的疑难问题为：面隐窝狭窄（13.16%）、面神经遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、内耳畸形所致外淋巴液井喷（5.26%）、乙状窦前移（3.68%）、耳蜗或圆窗部分骨化（2.63%）、颅中窝脑膜低位（2.11%）、单纯乳突炎（1.58%）等，同一患儿术中可同时出现多个疑难问题，实际疑难病例共计37例。术后轻度并发症病例50例，无严重并发症病例。术后随访6月~2年，听力及言语康复情况良好。结论 人工耳蜗植入手术术中疑难问题主要是面隐窝的狭窄及面神经遮窗。通过术前仔细分析影像资料评估术中可能情况，术中处理好面隐窝开放及面神经定位等关键问题可以很好的应对各种疑难情况，使手术顺利进行，减少术后并发症发生，从而获得满意的康复效果。
关键词 耳蜗植入术；疑难处理；外科；耳聋
[中图分类号] R764 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（b）－0036-02
人工耳蜗植入是通过特殊的声-电转换电子装置帮助极重度及全聋患者获得或恢复部分听觉的最有效方法[1]。患者多为幼儿，个体差异较大，术中难免出现各种疑难问题，如何处理直接关系到手术的成败、术后并发症的发生及患儿的康复效果。现就该院2012年1月—2014年1月期间收治的190例人工耳蜗植入术总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该科行人工耳蜗植入手术患儿共190例，男118例，女72例。年龄11月~14岁，平均年龄3.7岁。全部患儿入院后行术前听力检查：纯音测听（其中年龄<6岁患儿行为测听）、声导抗、脑干听觉诱发电位、耳声发射检查；同时进行术前影像学评估：颞骨CT轴位及冠位1mm薄层扫描，MRI头颅、双耳内听道及耳蜗成像。见表1、2。
1.2 手术方法
该组患儿均为单耳植入，全麻下行耳后C型切口，经乳突、面隐窝入路。磨开乳突，逐渐开放面隐窝，以圆窗龛为标志在其前下方进行鼓岬开窗，开放鼓阶，插入人工耳蜗电极，分层缝合切口。最后进行人工耳蜗电极阻抗和神经反应（neural response telemetry，NRT）检测，检测通过即手术结束。选用耳蜗为：澳大利亚Cochlear公司生产的Freedom CI24RE(CA)、美国Advanced Bionics公司生产的HiFocus 1j、奥地利MEDEL公司生产的Sonata ti100三种。
1.3 统计方法
使用Excel 2010及spss22.0对数据进行处理。计数资料用%表示，行χ2检验。
2 结果
190例患儿人工耳蜗植入术均一期完成。术中出现的疑难问题为：面隐窝狭窄（13.16%）、面神经遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、内耳畸形所致外淋巴液井喷（5.26%）、乙状窦前移（3.68%）、耳蜗或圆窗部分骨化（2.63%）、颅中窝脑膜低位（2.11%）、单纯乳突炎（1.58%）等。同一患儿术中可同时出现多个疑难问题，实际疑难病例共计37例。术中根据不同疑难问题采用不同的处理方法（见表3），均取得较好的效果。术后出现发热、恶性呕吐、头皮血肿等轻度并发症病例50例，无面瘫、脑膜炎等严重并发症病例。术后随访6月~2年，听力及言语康复情况良好。
3 讨论
该组病例术中出现疑难植入者37例，占19.47%，与相关文献报道中的16.64%基本一致[2]。疑难耳蜗植入可以通过改变手术入路进行应对，即选用如经外耳道入路、颅中窝入路[3]等非常规手术入路。因幼儿外耳道变异较大，且术后容易发生经外耳道逆行内耳感染，而颅中窝入路则带来巨大的创伤，同时缺乏长期大量病例验证，文献报道较少，故该组研究中疑难病例均采用常规手术入路并顺利完成手术。
人工耳蜗植入术中核心的步骤是面隐窝开放。由此因面神经垂直段位置的变异带来的面隐窝狭窄或面神经遮窗最为常见，也最难处理。通常的做法是选用小号钻头进行面隐窝开放，或选用面神经后径路进行电极植入。因面隐窝狭窄，操作空间非常小，小号钻头有时也不能获得满意的手术效果。面神经后径路则增加了面神经和后半规管损伤风险[4]。该组研究的经验是：尽量暴露鼓索神经与面神经垂直段骨管，这样便明确了面隐窝的前后界。此时可以将鼓索神经游离后向前推移，必要时可离断鼓索神经[5]，并尽量将外耳道后壁磨薄，均可获得满意面隐窝宽度。开放面隐窝后向鼓室注入生理盐水，通过折射可以隐约看到圆窗龛，即可确定耳蜗鼓阶开窗位置。
对于有乳突炎的患儿有学者建议分期手术或同期行乳突根治术+耳蜗植入[6-7]。该组研究中，术前通过对CT片进行评估，选择没有炎症的一侧或是先行抗炎治疗后根据情况再决定手术。在炎症控制的情况下手术，大大降低了术后感染所致植入失败的风险。
耳蜗部分骨化或圆窗骨化都给术中暴露耳蜗鼓阶带来极大困难[8]，对于不同程度耳蜗骨化患儿的手术适应症及能否手术的标准目前仍有一定争议，张道行[2]认为：如果耳蜗底转骨化范围超过1/2，不建议进行常规人工耳蜗植入手术。该组病例中1例耳蜗底转轻度骨化，圆窗骨化4 例，均未超过上述骨化范围，同时以镫骨肌腱、锥隆起为标志，仔细沿鼓岬耳蜗底转进行开放，均顺利找到鼓阶植入电极，但耳蜗骨化患儿的手术标准及手术指征仍需要进一步研究。
硬化或板障型乳突、乙状窦前移、颅中窝脑膜低位都使面隐窝开放时视野受限，相关解剖标志不易识别。该组研究采用同大多数学者一致的做法，即术前阅读CT片[9]，评估面神经垂直段位置，指导术中定位面神经，从而顺利开放面隐窝。同时术中完全轮廓化乳突，以获得满意的手术视野及操作空间。
综上所述，由于个体差异，人工耳蜗植入手术术中可能会遇到各种疑难情况。通过术前仔细分析影像资料评估术中可能情况，术中沉着冷静，处理好面隐窝开放及面神经定位等核心问题，手术均能顺利进行，从而减少术后并发症发生，并获得满意的康复效果。
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[7] 殷善开,陈正侬.疑难人工耳蜗植入术[J].中国医学文摘:耳鼻咽喉科学,2011,26(2):72-73.
篇7
1岗前培训
1．1基本素质教育
学员报到后，先由医院组织集中学习一周，着重学习医院规章制度、岗位职责、各项纪律，并进行职业道德的强化教育，培养学员对医学事业、对患者的高度责任感，增强自我约束力。在老师们的正确引导下，学员认识到麻醉工作的特点及特殊性，养成了严谨的工作作风、吃苦耐劳和勇于奉献的敬业精神，做到以先进党员的标准要求自己，以身作则，急患者之所急，想患者之所想，为医师树立了一个良好的榜样。
1．2制定进修计划
由学员初步拟定进修计划，明确学习目的和努力方向，交科室带教小组审查讨论，经初步考察其基本理论和实际工作能力后，修改、制定出切实可行而且比较详尽的进修内容。
2基本理论技能培训
2．1学员进入科室工作后，首先熟悉本院及科内各项规章制度，严格按要求规范化书写各类医疗文件，进行严格的“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)训练。麻醉学涉及知识面相当广泛，不仅包括临床麻醉学和重症监测，还需要对生理学、病理生理学、药理学、解剖学等学科有相当的了解，所以进科前组织理论知识的考试摸底，然后有针对性地进行培训非常必要。
2．2重视理论教学，提高医师的基础理论水平，科室每周组织教学专题讲座两次，重点讲述围手术期处理及治疗对策，以及临床工作中遇到的常见问题的处理方法。科主任每周教学一次，监督诊疗计划的正确实施，对疑难病例、麻醉意外及教训、麻醉并发症处理等问题进行专题讨论。另外，每周住院医师互动及进修医师讲课，提高了医师的分析判断能力和理论水平。
3麻醉操作技能的训练及提高
3．1充分利用本科教学模型
强化解剖理论及知识教学，熟悉各种药物作用原理、配伍禁忌及应用方法，熟练应用各种麻醉仪器和设备，如麻醉机、呼吸机、监护仪、除颤仪、血气分析仪、微量注射泵等。科室安排专人对刚进科的进修医师进行一次仪器操作方法的讲解，在尽可能短的时间内熟悉并能正确使用这些仪器设备。
3．2麻醉前指导
讨论麻醉预案，适时提问，启发和调动进修医师的积极性，鼓励发表不同见解，并采用合理化建议，以达到教学相长的效果。尽量安排不同的医师带教，以便学到不同的处理问题的方法，并不断从诊疗失败中吸取经验教训，取长补短。
3．3适当增力。自主操作内容
围手术期的麻醉管理水平是判断一个麻醉医师是否合格的重要依据，要做到围手术期麻醉的平稳过渡不是很容易的，要求麻醉医师应该有一定的预见性，如在用药方面，什么时间该用什么药，该用多少剂量，药物对患者可能会产生什效果等，白始至终都要做到心中有数才行。麻醉操作技能的培训不同于其他临床工作，专业性很强，做一个好的麻醉医师要求具有熟练的操作技能，如气管内插管、椎管内麻醉的穿刺置管、神经阻滞及有创动、静脉穿刺置管等。进修医师在这方面普遍都比较欠缺，在工作中往往表现得过于模式化，对患者个体间的差异缺乏了解。学员应在老师指导下多做些正确的操练，通过足够的自我锻炼，逐步掌握各种操作技术直至熟练运用，提高临床思维能力。
4临床思维能力的培养
从接触病人开始，临床思维活动就已启动，正确的临床思维才能产生正确的诊断和治疗方案。临床思维能力的培养最有效的方法是让医师尽可能多地参加临床病例讨论会、会诊和术前讨论等，由此可以学到许多书本上学不到的知识，汲取各种经验教训，在实践中少走弯路，不能只停留在当记录员、观察员的层面上，被动执行医嘱，而是要发挥主观能动性，主动跟随老师分析病情的思路，学会如何去思考，从中获得丰富的理论知识和临床经验，边实践边学习，逐步提高对疑难病例及并发症的处理能力。医师自己准备病例报告会，结合具体病例查阅相关参考文献，将本科一周以来疑难病例、少见病例的麻醉方案进行讨论和分析，提出自己的建议和意见，最后由教授结合临床实践和经验教训作点评。这种方式对培养和提高医师在进修阶段独立思考问题和独立解决问题的能力有非常显著的效果。
5自学能力的培养
知识的更新与完善很大程度上源于自学。当回到原地区工作时，有效的自学是最直接、最简便的提高自身素质的手段。因此，必须引导进修医师充分意识到自学的重要性，督促其进行有效的自学。自学内容有：通过科室公阅图书、开放书架学习：规定必读书目；麻醉交班提问，定期写读书笔记；经常参加疑难病例讨论，大胆表述自己的见解和观点等。
6科研论文撰写能力的培养
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2CBL结合科室查房的医学带教模式的具体实施
我科室在规范化医学培训过程中应用CBL教学模式和常规科室查房相结合的方法，对在我科轮转的规范化培训医师、进修医师、临床专业研究生等进行疑难病例讨论教学法。具体内容包括：①确定疑难病例。提前一周根据科室日常查房和患者治疗情况，选定1－2名候选患者作为下次讨论的对象；②安排负责管床的医学生整理病例资料。包括患者病史、查体结果、治疗方案、目前情况以及待解决的疑难问题，由带教的主治医师协助配合指导管床医师。③每周固定时间进行病例讨论。参加人员包括主任医师、副主任医师、主治医师以及全体培训、进修人员。由管床医师采用PPT的方式首先负责病例报告，主任医师带领科室人员进行患者的查房、体检后对管床医师的汇报进行初步评价，由管床医师提出目前考虑的后续治疗方案及相关疑难问题，带教主治医师负责补充汇报。最后各级医师给予分析和建议，并由主任医师评价总结。④记录完整的临床资料。整个过程由管床医师对各发言人的表述进行简要及重点的记录，会后据此以文字和PPT的形式整理成统一格式，同时利用影像、录音等设备保存现场资料，科室相关负责人员，将资料统一管理。
3教学效果分析
采用CBL结合科室查房的医学教学模式较原先的单纯CBL教学模式相比教育效果有了进一步提高。在我科规范化培训的医学生普遍表示由于在科室讨论汇报病史过程当中自己由原先的旁观者变成了主体，整体学习的积极性和参与程度都有了极大的提高。为了准备一份完整的病例汇报资料，在为期一周的准备期间，指定的医学生需要将疾病的基础背景知识等归纳整理，进一步与病人进行沟通，详细的采集病史，追踪并记录患者完整的病史资料（包括既往就医资料和此次入院治疗资料），根据自身知识并利用各种手段（书籍、网络等），积极的向带教主治医师请教、沟通，完善对此类疾病的认识，从而分析整理出患者入院后的治疗方案、检查结果以及治疗效果。相比较于CBL教学模式，新的模式更加体现出真实复杂的临床医疗环境。在完整的学习和教学过程中，规培医师面对真实的病人和病情更能激发出兴趣，调动起管理病人的积极性。同时，以科主任牵头的全科医师的参与、发言、讨论，可以使管床医师在充分发挥其主观能动性的同时，进一步验证自己对病例的分析和判断，得到更专业、详细的建议和解释。主任医师查房的作用不仅是作为示范教学使所有医学生有更直观清晰的感受，同时可以验证管床医师对病史和查体情况的完整度和准确度。这对年轻医师临床思维能力的促进、临床治疗经验的增长以及治疗印象程度的加深都有相当的裨益。因为面对的是真实患者，往往每次讨论涉及的病情相对复杂，但也意味着在每周的教学中可以完整学习一大类心血管内科的疾病，例如一个心肌梗死后的心衰患者，从中可以学习到心绞痛、心肌梗死和心脏衰竭的预防、治疗。这样，每个规培的医师即使只能在心血管内科轮转一到两个月，如果能合理的选择病例，基本上就能掌握常见的心血管内科疾病的治疗手段和原则。
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[摘要] 平均住院日是反映医院总体医疗服务质量和医疗资源利用率的综合指标，通过对新疆某三甲医院2012年7月—2014年1月的686例住院日超过30 d的出院病例数据进行质量评价，运用Excel建立数据库，对构成比进行描述性统计分析。寻找其主要影响因素，有针对性的采取干预措施，加强对超长住院日患者的管理，有效降低平均住院日，提高医院效益。
[
关键词 ] 医疗质量；超长住院日；影响因素
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0058-02
平均住院日是反映医院总体医疗服务质量和医疗资源利用率的综合指标[1-3]。超长住院日过度占用医疗资源，较大的影响了医院平均住院日。不仅增加了医院的医疗消耗，降低医院的社会效益和经济效益，而且给患者带来了沉重的经济负担与精神负担[4]。因此本研究通过对超长住院日病例的分析，寻找其主要影响因素，有针对性的采取干预措施，加强对超长住院日患者的管理，有效降低平均住院日，提高医院效益。
1资料与方法
1.1数据来源及收集
数据按照新疆某三甲医院住院超过30 d病历的20%样本量随机抽取，共收集2012年7月—2014年1月的686例住院日超过30 d的出院病例，其中：男性患者415例、女性患者271例；年龄3～82岁，平均年龄（53.4±11.4）岁；手术患者541例、非手术患者145例。重症科室27例、外科363例和内科296例。数据每月由该院疑难危重专家组专家根据《超长病历质量评价标准》，对病历进行质量评价及相关内容的提取，内容包括科室、手术情况、转科情况、出院情况、病历类型及住院天数超长影响因素等。
1.2统计方法
运用Excel建立数据库，对构成比进行描述性统计分析。借助于Powder Builder数据提取工具从医院信息系统中将选取686例患者的住院信息进行提取，并采用统计处理软件spss 13.0对其数据进行处理，本次研究主要对其医院超长住院提及相关指标基本情况进行描述性统计分析。并采用单因素恩熙和多元回归分析其超长住院日影响因素。
2 结果
2.1病例类型分析
外科科室和内科科室的单纯普通病历分别占24.51%和27.70%。外科科室单纯急诊比例占14.04%。重症科室复杂危重病例占59.25%，所占比重最高。外科复杂疑难病例占38.84%，所占比重最高。内科科室单纯急诊病历的比重最低占8.78%。见表1。
2.2病情情况分析
外科科室手术率和转科率均最高，分别为87.6%和52.6%。出院病情状况好转率高于痊愈率，重症科室的好转率和痊愈率达37.0%和3.70%。外科科室的好转率和痊愈率达83.7%和10.7%。内科科科室的好转率和痊愈率达79.1%和3.04%。见表2。
2.3影响因素分析
影响住院日的因素主要有病情因素、医方因素和患方因素三个方面。病情因素方面结果显示，重症科室的多系统疾病占62.96%，外科和内科的病情较复杂，分别占43.8%和42.46%。医方因素结果显示，病情评估不足这一因素影响较为突出，重症科室的院内感染和可预期并发症的影响分别为29.62%和11.11%。患方因素方面结果显示：患者特殊体质因素所占比例较高，占30%左右，其次为经济因素。见表3。
3 讨论与建议
3.1超长住院日的影响因素
住院日长短受多种因素影响，有非可控因素和可控因素。非可控因素有患方因素和病情因素。患方因素包括性别、年龄、特质、付费方式等，超长住院日病历一般年龄偏大，机体的抵抗、防御能力较差，加之各组织脏器发生退行性变化，治疗见效慢，恢复也慢，从而导致住院时间较长。病情因素包括病种、严重复杂程度等，病种不同、病情的轻重对住院日有着显著的影响。超长住院日病历多为多系统疾病和疑难复杂病历，其不可预测的并发症较多。医方因素是指由医院工作的不足使住院时间延长，属于可控因素。包括医疗和服务质量、等待检查结果时间、术前住院日等因素。其中在本次研究中病情方面的影响因素则主要为多系统疾病，其在重症科室比例占到62.69%、外科占到19.28%、内科占到32.19%，另外还有病情复杂，其在重症科室比例占到37.03%、外科占到43.80%、内科占到42.46%；在医方因素中，则主要影响因素为院内感染，其在重症科室比例高达29.62%、在外科占到8.26%、在内科占到7.53^%；在患方因素中则主要影响因素为特殊体质，其中在重症外科比例占到37.03%、在外科占到29.20%、在内科占到27.39%。其中赵莉丽采用灰色关联法对平均住院日影响因素进行分析，也提出病种，如病情复杂程度以及多系统疾病均对患者平均住院日具有影响。另外本研究显示最为突出的医方因素是院内感染，与廖珊等的研究结果一致，其提出医院感染的存在，增加了患者的痛苦，延长了住院时间。次之为可预期的并发症和病情评估不足[5]。
3.2科室进行分类管理
本研究将病历按内科、外科及重症科室进行分类，从研究结果可以看出，不同科室的突出影响因素不同。其中其超长住院日病例也具有差异，超长住院日在重症科室中最高占有比例为复杂危重病例，为59.25%；外科为复杂疑难病例，为38.84%；内科也是复杂疑难病例，为33.78%。但是在外科和内科患者中，其他病例占有构成比差异不大，病例分布较均匀。因此医院应积极和科室进行协调，对科室进行重点监督，制定相应预防措施，内科科室的可能病种多有慢性病组成。外科科室的手术病人较多，院内感染的概率与内科相比也会有所增加。重症科室病人的病情都较为严重，大多为多系统疾病。针对不同科室的特点对其超长住院病例进行管理。内科病人要做好此类病人病情的评估工作，做好病人的沟通工作，有条件可以协助病人转往下级医院接受康复治疗，让康复期病人及慢性病病情已控制的病人及早出院[6]。外科的手术病人应该缩短术前住院日，合理安排手术室工作时间，减少手术等候时间，对择期住院手术病人，立即安排各项术前检查，严格控制术后感染及并发症的发生。重症科室的院内感染率较高，必须重视医院感染的监测监控工作。医护人员必须严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，预防院内感染的发生。
3.3加强医疗质量管理
医院必须不断提高医院自身整体的诊疗水平及医疗质量，对医护人员进行规范化管理与培训。不仅要提高专业技术水平，而且要重视医疗安全管理，坚持实施各病种的临床路径[7]，实现医疗管理制度化、医疗过程标准化和医疗行为规范化。其中在患者病情治疗上，外科科室手术率和转科率均最高，分别为87.6%和52.6%。出院病情状况好转率高于痊愈率，重症科室的好转率和痊愈率达37.0%和3.70%。外科科室的好转率和痊愈率达83.7%和10.7%。内科科科室的好转率和痊愈率达79.1%和3.04%。因此在临床治疗中应该针对疑难病例、危重病例，应提高重视程度，及时安排会诊检查，组织专家开展病例讨论，积极发挥团队协作精神，尽量明确诊断与治疗方案，避免出现延迟诊断和延期治疗的问题发生，提高患者的临床治疗有效性。
[
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【中图分类号】G726；R-4
进修生的教育是医学教育的重要组成部分。放射科是基础科室，对临床的诊断及治疗工作可以提供实用的帮助。但是，CT室在基层医院被认为是辅助科室，得不到重视，各个医院水平差距较大，提高放射科医生的水平，可以更好的为临床提供服务，实现医院整体水平的提高。在我国进修学习是一种普遍采用的继续医学教育形式，郑州大学第一附属医院影像专业是全国重点学科，是河南地区基层医院首先选择的学习单位。为进一步提高进修生、实习生、规培生及研究生的教学，提高放射科全体医生的诊断水平，我科一直坚持早上会诊制度，但是因为讨论的结论的不到立即的印证，存在争议。因此，从2009年开始，我科开始对经过病理证实的病例进行讨论，每次2个病例，一周4次，累计到2015年底，共2920个病例。为了更好的总结经验，改进不足，我们对2009.1-2015.12月曾在我科学习过的进修医生进行了随访，以了解他们的心声，完善这种教学方法。
1 对象与方法
1.1 调查对象
从2009.1到2015.12曾在我科学习3个月以上的1082名进修生进行调查。
1.2 方法
1.2.1 教学：经病理证实的病例讨论，每周4次，每次2例，参加人员：科室主任带领的各级医生、技师、研究生、规培生、进修生、轮转人员、实习生。主要是选择近期的经过病理证实的病例，包括典型病例、疑难病例、少见、罕见病例、存在争议的病例。由研究生或进修生进行病例汇报，各级医生进行相关的知识背景、扫描方法、新技术的应用及诊断和鉴别诊断等方面进行分析。
1.2.2调查：为了了解进修生对这种模式的满意度，对进修医生进行了评估问卷，调查问卷的制定参考了赵亚刚[1-2]等的标准，分为效果、积极性、不足之处和完善的地方，前3项包含15个问题，每题包含5个小的选项，有完全同意、基本同意、不知道、不完全同意、完全同意。第4项由被调查者书面表达。共发放1315份，并且得到1082份积极的回应。
2 结果
进修生对病理证实的病例讨论满意度为971人（89.7%），基本满意度为111（17.1%）
，90.8%认为可以提高诊断及鉴别诊断的能力，93.4%认为再增加相关的一些系统教学。对存在的问题中，8.5%不完全认同病例不够典型，0.2%认为基本认同。需要整改的地方，有进修生提出，他们主要来自基层，病例讨论时，除了疑难病例，应增加一些常见病、多发并的诊断分析，这和前面的问卷结果一致（见表1）。
3 讨论
放射科包含范围广泛，包含全身各个系统，如消化、呼吸、神经、急诊、泌尿、普外、内分泌、器官移植等各个科室，涉及多个基础学科，如解剖、病理、病生等。而且平常大型设备更新迅速，新技术层出不穷，因此要求放射科医生不仅知识全面，而且要不断的学习新知识、新技术。要树立起干到老、学到老的观念。要和其它学科一样，施行持续医学教育。1.在学校阶段，主要学习基础知识、基本理论。2.毕业后教育，如规培教育，主要给各级医疗机构培养具有良好的职业道德，扎实的医学理论知识和临床技能，能独立规范的承担本专业常见疾病诊疗工作的临床医师。3.个人的需求和发展的需要，如进修学习，主要是有了一定的工作经验，为了更高的提高自己专业技能、掌握新的理论和技术而充实自己。
我科一直重视进修生的学习和工作，并有多项措施。1.进修生进行轮转，在各个部门进行学习，做到全面掌握放射科的各项工作。2.进修生在老师的指导下，可操作机器。3.对做完检查的患者，可写诊断报告，然后由指导老师进行审核，使他们的诊断及鉴别诊断能力提高。4.由高年资老师每周进行系统授课，提高他们的理论水平。5.医院方面也有很多专业的课程，进修生可根据自己的需求和喜好进行选择性的听课。6.科室每年都举办学习班和举办会议，进修生都可以免费进行学习，能够及时掌握新技术、新知识。7.每周都有ppt讲解疑难、少见病例，使他们不仅能掌握少见病、常见病的诊断和鉴别诊断，还可以了解少见病、罕见病的诊断。经过以上措施，每年都为河南省培养很多专业性人才。
我科仍在探索新的教学方法[3]，对进修医生的调查表明，他们多数需要多组织学习实用性的内容[4]，从2009年开始，我们开始了经病理诊断的病例讨论，加强学生的专业知识教育，并且模仿PBL（problem based learning）教学法，抽调专门教师带教，针对一个问题，不仅从临床知识方面给予讲解，更要联系基础知识如生理学、生化学、解剖学、病理生理学、药理学、诊断学等，使学生形成对疾病从基础到临床的完整认识。
通过以上措施的施行，得到了进修生的认可，因此经病理证实的病例讨论是一种可以保持的好的方法。
参考文献：
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